“У остеопатии нет доказательности”
Этот текст – наш длинный и подробный ответ на распространенный тезис об отсутствии доказательности (и эффективности) остеопатии. Поговорим о том, что вообще такое доказательность, как она работает в медицине и в остеопатии, как принципы остеопатической работы сочетаются с принципами доказательности, и что в итоге делать человеку, у которого просто что-то болит и нужен хороший специалист.
Среди всех способов заботы о здоровье можно выделить два полюса:
работа с состоянием/диагнозом и работа с конкретным человеком. Остеопатия близка ко второму полюсу, но начнём мы разговор с медицины.
Для современной доказательной медицины первый путь основной, хоть и есть стремление к персонификации. Персонифицированные выборы тактик лечения всё равно строятся на результатах исследований вида “при мигрени с аурой у женщин репродуктивного возраста препарат Х уменьшает частоту приступов на Y%”. Без этого медицина оставалась бы в средневековье. Такие исследования делаются по фиксированным правилам:
1) большая группа людей с одним и тем же состоянием/диагнозом.
2) Максимальная однородность этой группы.
3) двойное слепое исследование. Если тестируем препарат, то ни пациент, ни врач не знают, кому достаётся препарат, а кому плацебо.
Среди всех способов заботы о здоровье можно выделить два полюса:
работа с состоянием/диагнозом и работа с конкретным человеком. Остеопатия близка ко второму полюсу, но начнём мы разговор с медицины.
Для современной доказательной медицины первый путь основной, хоть и есть стремление к персонификации. Персонифицированные выборы тактик лечения всё равно строятся на результатах исследований вида “при мигрени с аурой у женщин репродуктивного возраста препарат Х уменьшает частоту приступов на Y%”. Без этого медицина оставалась бы в средневековье. Такие исследования делаются по фиксированным правилам:
1) большая группа людей с одним и тем же состоянием/диагнозом.
2) Максимальная однородность этой группы.
3) двойное слепое исследование. Если тестируем препарат, то ни пациент, ни врач не знают, кому достаётся препарат, а кому плацебо.
Насколько достижимы идеалы доказательности в медицинской практике?
Один и тот же диагноз. Сравнительно удобно, когда речь идёт о предельно чётко определяемых диагнозах. Обычно это касается либо тех, которые однозначно определяются по анализам, генетическим тестам и подобным исследованиям, либо серьёзных и опасных, зачастую точно устанавливаемых посмертно. Как быть с диагнозами типа “дорсалгия”, то есть просто боль в спине? Спина болит в разных местах, в разных движениях (или независимо от них), облегчается и ухудшается при различных обстоятельствах. Насколько однородной получится выборка, объединённая по диагнозу “дорсалгия”? Хорошая новость в том, что в некоторой степени неоднородность выборки можно скомпенсировать её величиной, а также можно отдельно провести проверку на однородность статистическими методами.
Однородность выборки: идеально было бы, если бы все испытуемые были одного возраста, перенесли в прошлом одни и те же заболевания, были бы одного пола и их менструальный цикл на момент исследования был бы в одной и той же фазе. Тогда статистические методы анализа данных можно было бы применить максимально корректно. По этой причине в исследованиях на мышах используют мышей конкретных генетических линий и по возможности самцов. Как видите, всё это попытки сделать выборку как можно более однородной, сохраняя понимание что истинно однородной она быть не может.
Плацебо-контроль: хорошо работает при исследовании препаратов и значительно хуже при исследовании технически более сложных методик. Как сделать стоматологическую процедуру, по ощущениям не отличимую от настоящей, но не содержащую ключевых элементов, определяющих результат?
Доказательность в медицине, таким образом – это далеко не доказательность в физике. Говорят, “медицина – вторая самая точная наука после богословия”. В то же время, такая доказательность – лучшее, что у нас есть на сегодняшний день и её достаточно для эффективного решения множества задач.
Однородность выборки: идеально было бы, если бы все испытуемые были одного возраста, перенесли в прошлом одни и те же заболевания, были бы одного пола и их менструальный цикл на момент исследования был бы в одной и той же фазе. Тогда статистические методы анализа данных можно было бы применить максимально корректно. По этой причине в исследованиях на мышах используют мышей конкретных генетических линий и по возможности самцов. Как видите, всё это попытки сделать выборку как можно более однородной, сохраняя понимание что истинно однородной она быть не может.
Плацебо-контроль: хорошо работает при исследовании препаратов и значительно хуже при исследовании технически более сложных методик. Как сделать стоматологическую процедуру, по ощущениям не отличимую от настоящей, но не содержащую ключевых элементов, определяющих результат?
Доказательность в медицине, таким образом – это далеко не доказательность в физике. Говорят, “медицина – вторая самая точная наука после богословия”. В то же время, такая доказательность – лучшее, что у нас есть на сегодняшний день и её достаточно для эффективного решения множества задач.
Возможна ли доказательность в остеопатии?
Короткий ответ – в определённой степени и обычно при соблюдении следующих условий:
Остеопатия в высшей степени персонифицирована: она работает не с диагнозом, а с конкретным человеком, учитывая его образ жизни, потребности, личность. Выбор стратегии и конкретных техник в результате оказывается весьма индивидуален. Повторять ту же стратегию для другого человека с тем же диагнозом бессмысленно, поскольку у него другое распределение нагрузки на позвоночник, другой характер физической активности, другая история операций и травм.
В остеопатии, в отличие от науки и доказательной медицины, речь как правило не идёт о воспроизводимости результатов. Помимо того, что нет двух одинаковых пациентов, нет и двух одинаковых остеопатов. Мы строим тактику и выбираем техники по-разному. Каждый случай уникален. Единственный способ проверки – двигательное ретестирование в конце сеанса и субъективные ощущения пациента. Фактически остеопат больше сравнивает человека с ним же самим, чем с другими.
Если в медицине без протоколов наступит хаос, то в остеопатии работа по протоколу - это очень низкое качество работы: протоколы используются только для обучения остеопатов.
Грамотные исследования в остеопатии сейчас интерпретируют работу остеопата в основном как черный ящик: есть группа пациентов с похожими жалобами, есть остеопаты, которые делают не одну и ту же процедуру, а то что считают нужным в каждом конкретном случае, и есть оценка результатов.
- большие, а лучше очень большие выборки
- либо наоборот case studies: конкретные случаи с подробным описанием
- при работе с большими выборками действия остеопата не должны быть ограничены протоколом: остеопаты просто не работают по протоколам, поэтому такие исследования не корректны
Остеопатия в высшей степени персонифицирована: она работает не с диагнозом, а с конкретным человеком, учитывая его образ жизни, потребности, личность. Выбор стратегии и конкретных техник в результате оказывается весьма индивидуален. Повторять ту же стратегию для другого человека с тем же диагнозом бессмысленно, поскольку у него другое распределение нагрузки на позвоночник, другой характер физической активности, другая история операций и травм.
В остеопатии, в отличие от науки и доказательной медицины, речь как правило не идёт о воспроизводимости результатов. Помимо того, что нет двух одинаковых пациентов, нет и двух одинаковых остеопатов. Мы строим тактику и выбираем техники по-разному. Каждый случай уникален. Единственный способ проверки – двигательное ретестирование в конце сеанса и субъективные ощущения пациента. Фактически остеопат больше сравнивает человека с ним же самим, чем с другими.
Если в медицине без протоколов наступит хаос, то в остеопатии работа по протоколу - это очень низкое качество работы: протоколы используются только для обучения остеопатов.
Грамотные исследования в остеопатии сейчас интерпретируют работу остеопата в основном как черный ящик: есть группа пациентов с похожими жалобами, есть остеопаты, которые делают не одну и ту же процедуру, а то что считают нужным в каждом конкретном случае, и есть оценка результатов.
Какие есть исследования эффективности остеопатии?
Рассмотрим несколько статей, проверяющих эффективность остеопатии. Они касаются разных клинических состояний и различаются методологически. В совокупности образуют противоречивое впечатление, что закономерно при условии свойств остеопатии как метода, обращений пациентов с нетяжелыми состояниями (сложнее статистический анализ) и других методологических сложностях, о которых мы поговорим в конце раздела.
Мигрень. Итальянское исследование, в котором приняли участие 225 испытуемых, страдающих мигренью, и 6 остеопатов. Испытуемых разделили на три группы: остеопатическое лечение, плацебо (имитация остеопатической работы) и контроль (никаких мануальных воздействий). Все испытуемые получали медикаментозную терапию. Отдельно важно в этом исследовании, что каждого пациента вёл один из шести остеопатов, что позволяло ему выстроить долгосрочную тактику. Всего пациенты прошли по 8 сеансов за полгода. В результате состояние пациентов, получавших остеопатическое лечение, по итогам исследования оказалось значительно лучше, чем в других группах (оценка по индексу влияния головной боли HIT-6).
Cerritelli, F., Ginevri, L., Messi, G., Caprari, E., Di Vincenzo, M., Renzetti, C., Cozzolino, V., Barlafante, G., Foschi, N., Provinciali, L., 2015. Clinical effectiveness of osteopathic treatment in chronic migraine: 3-Armed randomized controlled trial. Complementary Therapies in Medicine 23, 149–156. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2015.01.011
Боль в пояснице. Британское исследование, 330 человек с болью в пояснице продолжительностью не меньше 3 месяцев. Испытуемых разделили на три группы: одна получала остеопатическое лечение, другая выполняла упражнения в группах и с третьей группой в индивидуальном режиме работал физиотерапевт (комбинация упражнений и мануальных техник). Улучшение состояния пациентов было показано во всех трёх группах. В то же время, контрольной группы в этом исследовании нет (а как симулировать упражнения?), поэтому невозможно сравнить результаты со спонтанным улучшением. Отчасти эта проблема разрешается тем, что в исследование брали только людей, испытывающих боль в пояснице уже значительное время. Интересно в этом исследовании то, что если полный курс остеопатии прошли 80% участников соответствующей группы, то курс упражнений закончили только 40%. Напрашивается вывод, что остеопатия (или другие мануальные подходы) могут быть методикой выбора для тех пациентов с поясничной болью, кто по тем или иным причинам сейчас не готов систематически заниматься физическими упражнениями с инструктором.
Chown, M., Whittamore, L., Rush, M., Allan, S., Stott, D., Archer, M., 2008. A prospective study of patients with chronic back pain randomised to group exercise, physiotherapy or osteopathy. Physiotherapy 94, 21–28. https://doi.org/10.1016/j.physio.2007.04.014
Остеоартроз, кровообращение: 30 пациентов с рентгенологически подтвержденным диагнозом “остеоартроз” были направлены на остеопатическое консультирование врачами общей практики. Со всеми работал один и тот же остеопат и, что редко, работал по условному протоколу. Условному, поскольку в нём фиксированы регионы и техники, но не детали их выполнения. Техники включали работу с грудной и тазовой диафрагмами, краниальную работу и прямую работу с бедренной артерией с целью нормализации кровообращения. Все 30 человек прошли одинаковое остеопатическое тестирование, но только 15 из получили следующее за ним лечение. Результат оценивали по ортопедическим тестам, УЗИ и субъективной оценке пациента.
Статья интересна тем, что была выбрана весьма локальная и близкая по проявлениям проблема. Благодаря этому и тому что со всеми пациентами работал один остеопат, сравнительно похожим образом выполнявший техники, стало возможно использовать протокол. Это значительный плюс в отношении корректности статистической обработки данных и применимости методов математической статистики. Построить подобное исследование для поясничной боли, к примеру, куда сложнее.
Jardine, W.M., Gillis, C., Rutherford, D., 2012. The effect of osteopathic manual therapy on the vascular supply to the lower extremity in individuals with knee osteoarthritis: A randomized trial. International Journal of Osteopathic Medicine 15, 125–133. https://doi.org/10.1016/j.ijosm.2012.07.001
Новорождённые: обзорная статья доктора Роланд с коллегами описывает результаты работы остеопатов в реанимациях новорождённых. Самый заметный результат: пациенты выписываются быстрее, если с ними работает остеопат. Это означает, что у них быстрее налаживается грудное вскармливание, прибавка в весе, респираторные функции (например после перенесенных пневмоний). Методически статья при этом уступает серьезным мета-анализам. В ней не приведены критерии включения и исключения статей, совокупные данные о количестве пациентов и проч. Эта одна из общих проблем остеопатических публикаций: процесс их приведения к мировым стандартам проведения и описания исследований ещё только идёт. В то же время, ещё недавно в сообществе исследовательскими статьями назывались публикации вида “мы с коллегами попробовали так и так и у нас потрясающе получилось”.
Roland, H., Brown, A., Rousselot, A., Freeman, N., Wieting, J., Bergman, S., Mondal, D., 2022. Osteopathic Manipulative Treatment Decreases Hospital Stay and Healthcare Cost in the Neonatal Intensive Care Unit. Medicines 9, 49. https://doi.org/10.3390/medicines9100049
Акушерство и гинекология: подробный обзор эффективности остеопатии как дополнительной терапии в акушерстве и гинекологии: почти 50 000 проанализированных статей и 2500 пациенток. Рассмотрены как рандомизированные контролируемые исследования, так и отдельные клинические случаи (среди последних интересен, например, случай, где на УЗИ было подтверждено возвращение яичника, расположенного за маткой, в нормальное положение). Показано улучшение при поясничных болях во время беременности и после родов, облегчения различных тазовых болей, облегчение протекания родов, менопаузы, снижение приема обезболивающих при дисменорее. Отдельно авторы проанализировали сообщения о побочных эффектах: они ограничиваются слабостью после сеанса, сонливостью, небольшим временным дискомфортом. Авторы заключают, что хотя данные слишком разнородны, чтобы можно было на их основании формулировать клинические рекомендации, есть основания считать остеопатию безопасным дополнительным методом заботы о женском здоровье.
Ruffini, N., D’Alessandro, G., Pimpinella, A., Galli, M., Galeotti, T., Cerritelli, F., Tramontano, M., 2022. The Role of Osteopathic Care in Gynaecology and Obstetrics: An Updated Systematic Review. Healthcare (Basel) 10, 1566. https://doi.org/10.3390/healthcare10081566
Неврология: систематический обзор итальянских исследователей по эффективности остеопатии в терапии неврологических состояний. Общий вывод такой же, как и во многих других обзорах: данные очень разнородные, многие исследования оставляют желать лучшего в методическом плане, изучены эффекты остеопатии лишь для небольшого количества неврологических состояний, однозначный вывод об эффективности остеопатии сделать нельзя. В то же время, в статье есть очень ценная подборка исследований с разными результатами, а также общие методические рекомендации по улучшению ситуации, о них расскажем в конце раздела.
Cerritelli, F., Ruffini, N., Lacorte, E., Vanacore, N., 2016. Osteopathic manipulative treatment in neurological diseases: Systematic review of the literature. Journal of the Neurological Sciences 369, 333–341. https://doi.org/10.1016/j.jns.2016.08.062
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС): 50 человек приняли участие в итальянском исследовании эффективности остеопатии при боли и щелчках в ВНЧС. 25 получали остеопатическое лечение. Работал со всеми один остеопат, что, с одной стороны, повышает однородность выборки, с другой стороны говорит об эффективности лечения ВНЧС руками этого конкретного остеопата, а не остеопатией вцелом. Контрольная группа из 25 человек получала консервативное лечение, никто из 50 участников исследования не получал во время его проведения ортодонтическое лечение. Оценивали боль по субъективной шкале боли, индекс ВНЧС, смещение головки сустава в латеральном направлении и количество потребовавшихся обезболивающих препаратов. По большинству параметров группа, получавшая остеопатическое лечение, оказалась в лучшем состоянии. Результаты статистически достоверны, причем учтен весьма продолжительный временной интервал. Само лечение продолжалось полгода, а через два месяца после его окончания испытуемых снова пригласили для оценки состояния. Проблем с ВНЧС было значительно меньше у группы, получавшей остеопатическое лечение, как в конце терапии, так и спустя два месяца.
Cuccia, A.M., Caradonna, C., Annunziata, V., Caradonna, D., 2010. Osteopathic manual therapy versus conventional conservative therapy in the treatment of temporomandibular disorders: A randomized controlled trial. Journal of Bodywork and Movement Therapies 14, 179–184. https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2009.08.002
Плагиоцефалия (асимметрия головы у младенцев): исследование, в котором приняли участие 96 младенцев, половина из которых получала остеопатическое лечение, а второй половине просто легко прикасались к голове. Размеры головы оценивали в конце трёхмесячного лечения и когда дети достигали возраста одного года. В обоих случаях различия в пользу группы, получавшей остеопатическое лечение, оказались достоверными.
Bagagiolo, D., Priolo, C.G., Favre, E.M., Pangallo, A., Didio, A., Sbarbaro, M., Borro, T., Daccò, S., Manzoni, P., Farina, D., 2022. A Randomized Controlled Trial of Osteopathic Manipulative Therapy to Reduce Cranial Asymmetries in Young Infants with Nonsynostotic Plagiocephaly. Am J Perinatol 39, S52–S62. https://doi.org/10.1055/s-0042-1758723
Мигрень. Итальянское исследование, в котором приняли участие 225 испытуемых, страдающих мигренью, и 6 остеопатов. Испытуемых разделили на три группы: остеопатическое лечение, плацебо (имитация остеопатической работы) и контроль (никаких мануальных воздействий). Все испытуемые получали медикаментозную терапию. Отдельно важно в этом исследовании, что каждого пациента вёл один из шести остеопатов, что позволяло ему выстроить долгосрочную тактику. Всего пациенты прошли по 8 сеансов за полгода. В результате состояние пациентов, получавших остеопатическое лечение, по итогам исследования оказалось значительно лучше, чем в других группах (оценка по индексу влияния головной боли HIT-6).
Cerritelli, F., Ginevri, L., Messi, G., Caprari, E., Di Vincenzo, M., Renzetti, C., Cozzolino, V., Barlafante, G., Foschi, N., Provinciali, L., 2015. Clinical effectiveness of osteopathic treatment in chronic migraine: 3-Armed randomized controlled trial. Complementary Therapies in Medicine 23, 149–156. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2015.01.011
Боль в пояснице. Британское исследование, 330 человек с болью в пояснице продолжительностью не меньше 3 месяцев. Испытуемых разделили на три группы: одна получала остеопатическое лечение, другая выполняла упражнения в группах и с третьей группой в индивидуальном режиме работал физиотерапевт (комбинация упражнений и мануальных техник). Улучшение состояния пациентов было показано во всех трёх группах. В то же время, контрольной группы в этом исследовании нет (а как симулировать упражнения?), поэтому невозможно сравнить результаты со спонтанным улучшением. Отчасти эта проблема разрешается тем, что в исследование брали только людей, испытывающих боль в пояснице уже значительное время. Интересно в этом исследовании то, что если полный курс остеопатии прошли 80% участников соответствующей группы, то курс упражнений закончили только 40%. Напрашивается вывод, что остеопатия (или другие мануальные подходы) могут быть методикой выбора для тех пациентов с поясничной болью, кто по тем или иным причинам сейчас не готов систематически заниматься физическими упражнениями с инструктором.
Chown, M., Whittamore, L., Rush, M., Allan, S., Stott, D., Archer, M., 2008. A prospective study of patients with chronic back pain randomised to group exercise, physiotherapy or osteopathy. Physiotherapy 94, 21–28. https://doi.org/10.1016/j.physio.2007.04.014
Остеоартроз, кровообращение: 30 пациентов с рентгенологически подтвержденным диагнозом “остеоартроз” были направлены на остеопатическое консультирование врачами общей практики. Со всеми работал один и тот же остеопат и, что редко, работал по условному протоколу. Условному, поскольку в нём фиксированы регионы и техники, но не детали их выполнения. Техники включали работу с грудной и тазовой диафрагмами, краниальную работу и прямую работу с бедренной артерией с целью нормализации кровообращения. Все 30 человек прошли одинаковое остеопатическое тестирование, но только 15 из получили следующее за ним лечение. Результат оценивали по ортопедическим тестам, УЗИ и субъективной оценке пациента.
Статья интересна тем, что была выбрана весьма локальная и близкая по проявлениям проблема. Благодаря этому и тому что со всеми пациентами работал один остеопат, сравнительно похожим образом выполнявший техники, стало возможно использовать протокол. Это значительный плюс в отношении корректности статистической обработки данных и применимости методов математической статистики. Построить подобное исследование для поясничной боли, к примеру, куда сложнее.
Jardine, W.M., Gillis, C., Rutherford, D., 2012. The effect of osteopathic manual therapy on the vascular supply to the lower extremity in individuals with knee osteoarthritis: A randomized trial. International Journal of Osteopathic Medicine 15, 125–133. https://doi.org/10.1016/j.ijosm.2012.07.001
Новорождённые: обзорная статья доктора Роланд с коллегами описывает результаты работы остеопатов в реанимациях новорождённых. Самый заметный результат: пациенты выписываются быстрее, если с ними работает остеопат. Это означает, что у них быстрее налаживается грудное вскармливание, прибавка в весе, респираторные функции (например после перенесенных пневмоний). Методически статья при этом уступает серьезным мета-анализам. В ней не приведены критерии включения и исключения статей, совокупные данные о количестве пациентов и проч. Эта одна из общих проблем остеопатических публикаций: процесс их приведения к мировым стандартам проведения и описания исследований ещё только идёт. В то же время, ещё недавно в сообществе исследовательскими статьями назывались публикации вида “мы с коллегами попробовали так и так и у нас потрясающе получилось”.
Roland, H., Brown, A., Rousselot, A., Freeman, N., Wieting, J., Bergman, S., Mondal, D., 2022. Osteopathic Manipulative Treatment Decreases Hospital Stay and Healthcare Cost in the Neonatal Intensive Care Unit. Medicines 9, 49. https://doi.org/10.3390/medicines9100049
Акушерство и гинекология: подробный обзор эффективности остеопатии как дополнительной терапии в акушерстве и гинекологии: почти 50 000 проанализированных статей и 2500 пациенток. Рассмотрены как рандомизированные контролируемые исследования, так и отдельные клинические случаи (среди последних интересен, например, случай, где на УЗИ было подтверждено возвращение яичника, расположенного за маткой, в нормальное положение). Показано улучшение при поясничных болях во время беременности и после родов, облегчения различных тазовых болей, облегчение протекания родов, менопаузы, снижение приема обезболивающих при дисменорее. Отдельно авторы проанализировали сообщения о побочных эффектах: они ограничиваются слабостью после сеанса, сонливостью, небольшим временным дискомфортом. Авторы заключают, что хотя данные слишком разнородны, чтобы можно было на их основании формулировать клинические рекомендации, есть основания считать остеопатию безопасным дополнительным методом заботы о женском здоровье.
Ruffini, N., D’Alessandro, G., Pimpinella, A., Galli, M., Galeotti, T., Cerritelli, F., Tramontano, M., 2022. The Role of Osteopathic Care in Gynaecology and Obstetrics: An Updated Systematic Review. Healthcare (Basel) 10, 1566. https://doi.org/10.3390/healthcare10081566
Неврология: систематический обзор итальянских исследователей по эффективности остеопатии в терапии неврологических состояний. Общий вывод такой же, как и во многих других обзорах: данные очень разнородные, многие исследования оставляют желать лучшего в методическом плане, изучены эффекты остеопатии лишь для небольшого количества неврологических состояний, однозначный вывод об эффективности остеопатии сделать нельзя. В то же время, в статье есть очень ценная подборка исследований с разными результатами, а также общие методические рекомендации по улучшению ситуации, о них расскажем в конце раздела.
- мигрень. Рассмотрено две статьи, в одной остеопатическая работа не дала статистически значимых улучшений, в другой – значительное увеличение качества жизни.
- Болезнь Паркинсона. Приведена ссылка на исследование, где остеопатическая работа значительно улучшила качество ходьбы страдающих болезнью Паркинсона.
- тензорные головные боли (головные боли напряжения). 4 статьи, во всех статистически значимое улучшение при остеопатической работе.
- ДЦП. Три статьи, в одной улучшения нет (использовались только краниальные техники, явное ограничение возможностей остеопатии), в другой улучшение есть, в третьей исследователи сосредоточились на проблеме запоров при ДЦП и остеопатическая работа дала значительное улучшения состояния пациентов.
Cerritelli, F., Ruffini, N., Lacorte, E., Vanacore, N., 2016. Osteopathic manipulative treatment in neurological diseases: Systematic review of the literature. Journal of the Neurological Sciences 369, 333–341. https://doi.org/10.1016/j.jns.2016.08.062
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС): 50 человек приняли участие в итальянском исследовании эффективности остеопатии при боли и щелчках в ВНЧС. 25 получали остеопатическое лечение. Работал со всеми один остеопат, что, с одной стороны, повышает однородность выборки, с другой стороны говорит об эффективности лечения ВНЧС руками этого конкретного остеопата, а не остеопатией вцелом. Контрольная группа из 25 человек получала консервативное лечение, никто из 50 участников исследования не получал во время его проведения ортодонтическое лечение. Оценивали боль по субъективной шкале боли, индекс ВНЧС, смещение головки сустава в латеральном направлении и количество потребовавшихся обезболивающих препаратов. По большинству параметров группа, получавшая остеопатическое лечение, оказалась в лучшем состоянии. Результаты статистически достоверны, причем учтен весьма продолжительный временной интервал. Само лечение продолжалось полгода, а через два месяца после его окончания испытуемых снова пригласили для оценки состояния. Проблем с ВНЧС было значительно меньше у группы, получавшей остеопатическое лечение, как в конце терапии, так и спустя два месяца.
Cuccia, A.M., Caradonna, C., Annunziata, V., Caradonna, D., 2010. Osteopathic manual therapy versus conventional conservative therapy in the treatment of temporomandibular disorders: A randomized controlled trial. Journal of Bodywork and Movement Therapies 14, 179–184. https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2009.08.002
Плагиоцефалия (асимметрия головы у младенцев): исследование, в котором приняли участие 96 младенцев, половина из которых получала остеопатическое лечение, а второй половине просто легко прикасались к голове. Размеры головы оценивали в конце трёхмесячного лечения и когда дети достигали возраста одного года. В обоих случаях различия в пользу группы, получавшей остеопатическое лечение, оказались достоверными.
Bagagiolo, D., Priolo, C.G., Favre, E.M., Pangallo, A., Didio, A., Sbarbaro, M., Borro, T., Daccò, S., Manzoni, P., Farina, D., 2022. A Randomized Controlled Trial of Osteopathic Manipulative Therapy to Reduce Cranial Asymmetries in Young Infants with Nonsynostotic Plagiocephaly. Am J Perinatol 39, S52–S62. https://doi.org/10.1055/s-0042-1758723
В итоге: работает остеопатия или нет?
Видимо, это очень сильно зависит от навыков конкретного остеопата и состояния конкретного пациента, не говоря о методике исследований – об этом ниже. Скорее всего, именно этим объясняется тот факт, что по одной и той же проблеме можно найти как статьи, где остеопатия даёт статистически значимое улучшение, так и статьи, где она не даёт ничего. Отсюда корректные выводы обзоров: мы не знаем, работает методика вцелом или нет.
Одна из самых больших методических проблем состоит в том, что хотя остеопаты, в европейском понимании профессии, обучаются по весьма стереотипным методикам, работают они фактически очень по-разному. Дьявол, как водится, в деталях. Пальпаторный навык, логика, опыт – всё это создаёт огромное различие между результатами работы конкретных остеопатов и сильно затрудняет общие выводы типа “остеопатия помогает при…”. Корректнее говорить “остеопат Джим Уотсон прекрасно работает с разнообразными проблемами плеча, но если у вас болит голова – лучше идите к Фреду Симмонсу”. Подтверждается это например очень красивым исследованием др. Сабини и коллег (Sabini, R.C., Leo, C.S., Moore, A.E., 2013. The relation of experience in osteopathic palpation and object identification. Chiropr Man Therap 21, 38. https://doi.org/10.1186/2045-709X-21-38) Задачу по пальпаторной идентификации разнообразных мелких предметов, закрытых слоями ткани и поролона, дали людям самого разного опыта и подготовки: прославленным остеопатам, студентам остеопатических школ и просто любым желающим. Оказалось, что зависимости результатов от опыта просто нет. Были отдельные люди, прекрасно справившиеся с задачей, но они были среди всех категорий испытуемых.
Что же касается других методических проблем с остеопатическими исследованиями, то они прекрасно описаны в статье др. Церрителли и коллег об эффективности остеопатии при неврологических проблемах, которую мы цитировали выше.
Одна из самых больших методических проблем состоит в том, что хотя остеопаты, в европейском понимании профессии, обучаются по весьма стереотипным методикам, работают они фактически очень по-разному. Дьявол, как водится, в деталях. Пальпаторный навык, логика, опыт – всё это создаёт огромное различие между результатами работы конкретных остеопатов и сильно затрудняет общие выводы типа “остеопатия помогает при…”. Корректнее говорить “остеопат Джим Уотсон прекрасно работает с разнообразными проблемами плеча, но если у вас болит голова – лучше идите к Фреду Симмонсу”. Подтверждается это например очень красивым исследованием др. Сабини и коллег (Sabini, R.C., Leo, C.S., Moore, A.E., 2013. The relation of experience in osteopathic palpation and object identification. Chiropr Man Therap 21, 38. https://doi.org/10.1186/2045-709X-21-38) Задачу по пальпаторной идентификации разнообразных мелких предметов, закрытых слоями ткани и поролона, дали людям самого разного опыта и подготовки: прославленным остеопатам, студентам остеопатических школ и просто любым желающим. Оказалось, что зависимости результатов от опыта просто нет. Были отдельные люди, прекрасно справившиеся с задачей, но они были среди всех категорий испытуемых.
Что же касается других методических проблем с остеопатическими исследованиями, то они прекрасно описаны в статье др. Церрителли и коллег об эффективности остеопатии при неврологических проблемах, которую мы цитировали выше.
- огромная разнородность выборок. Даже если мы объединяем пациентов по одному диагнозу, часть из них пр этом диагнозе чувствует себя вполне нормально, а у части есть ещё десяток диагнозов и качество жизни оставляет желать лучшего. В грамотных статьях однородность выборки отдельно проверяется статистически, но далеко не во всех остеопатических статьях эта процедура проделана и не во всех она показывает однородность, необходимую для дальнейшего сравнения опытной и контрольной групп.
- Исследователи уделяют мало внимания лечению, которое пациенты получают помимо остеопатии. Нет данных о принимаемых препаратах и их дозировках, образе жизни вцелом, уровне физической активности и проч.
- Побочные эффекты от остеопатии тоже не рассматриваются. Хоть они обычно и не значительны, умалчивать о них некорректно.
Что делать пациенту? К кому обращаться?
В первую очередь, остеопатию нельзя ставить впереди доказательной медицины. Из этого правила есть исключения, например британская NHS рекомендует остеопатов как звено первичного обращения при мышечно-скелетных проблемах. Дальше ответственность по определению красных флагов и перенаправлению пациента лежит на остеопате и британское остеопатическое образование готовит специалистов к этому.
Совершенно точно не нужно тратить время на остеопатов в случаях:
В то же время, многие проблемы решаются и одними лишь остеопатическими сеансами. В основном это касается проблем опорно-двигательного аппарата, но не ограничивается ими.
Перед потенциальным пациентом стоит фактически два вопроса:
Совершенно точно не нужно тратить время на остеопатов в случаях:
- острой травмы
- острого нарушения кровообращения
- других неотложных состояниях
- нарушении целостности кожных покровов
- острых психиатрических состояний
- несогласия пациента
В то же время, многие проблемы решаются и одними лишь остеопатическими сеансами. В основном это касается проблем опорно-двигательного аппарата, но не ограничивается ими.
Перед потенциальным пациентом стоит фактически два вопроса:
- приемлема ли для него остеопатия в принципе, зная что она не даёт гарантий, но и риски предполагает небольшие?
- к какому именно остеопату пойти?
Кто вы чтобы делать такие умозаключения?
Автор статьи Наталья Ермаченко, остеопат (European School of Osteopathy, UK), кандидат наук по физиологии и нейробиологии (МГУ им. М.В. Ломоносова), создатель и руководитель центра остеопатии Still Point в Ереване, президент зарегистрированной в Республике Армения профессиональной ассоциации остеопатов.
